cos'è la terapia del dolore

Se una persona ha un dolore non preoccupante ma continuo, innanzitutto si auto prescrive ed assume degli analgesici cosiddetti da banco la cui vendita in farmacia è libera ed il suo uso “fai da te” addirittura incentivato dalla pubblicità. Se il dolore non passa nè si riduce, allora si rivolge al medico di famiglia che spesso gli prescrive…

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pubblicazioni

Le correnti a radiofrequenza applicate alla terapia del dolore
Dr Carmelo Costa

Un supporto pratico per gli algologi e un manuale indispensabile per i giovani medici che desiderino approfondire la conoscenza delle terapie antalgiche con radiofrequenza.

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Il dolore orofacciale
A cura del Dr Carmelo Costa

di Carmelo Costa, Laura Bertini, Filippo Brighina, Marzia Buonfiglio, Amedeo Costantini, Paolo Marchettini, Marco Mercieri, Alfonso Papa, Vincenzo Raieli, Rosaria Rapisarda, Domenico Viscuso

Il dolore orofacciale persistente e cronico rappresenta un’importante problema per la salute pubblica. Si stima che il 7 per cento della popolazione mondiale ne sia affetta, con ripercussioni sul benessere e sulla qualità di vita. Spesso i pazienti con dolore orofacciale persistente e cronico soffrono contemporaneamente di altre patologie dolorose in altre parti del corpo e presentano una varietà di disturbi, compresi i disturbi della personalità, che ne rendono complesso il trattamento. Questo libro si propone come manuale di consultazione per medici e odontoiatri che quotidianamente affrontano il problema della diagnosi e del trattamento del dolore facciale.

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anatomia, fisiologia e caratteristiche cliniche del dolore

ANATOMIA E FISIOLOGIA DELLA TRASMISSIONE DOLOROSA

Ciò che oggi sappiamo sulle vie di trasmissione del dolore e sul loro funzionamento ci deve indurre ad una modifica del nostro comportamento verso i pazienti che soffrono.

Attualmente noi sappiamo che alla periferia della via afferente ci sono i nocicettori, terminazioni libere ad alta soglia di eccitazione. Uno stimolo per diventare doloroso deve essere applicato con sufficiente energia sul nocicettore. Dal nocicettore si dipartono delle fibre che in maggioranza sono amieliniche a lenta conduzione, fibre C, nel 90/95% dei casi. Nel rimanente 5/10% dei casi sono fibre parzialmente mielinizzate, fibre A delta.  Le fibre C conducono il dolore lento e quelle A Delta quello improvviso ( per esempio la cute incisa da un bisturi all’inizio dell’atto chirurgico ). Lungo queste fibre il dolore viene trasportato come stimolo elettrico. Giunge quindi a livello del ganglio, spinale  o dei nervi cranici, di cui costituiscono il prolungamento periferico. Le cellule dei gangli sono neuroni pseudo unipolari o cellule a T, il cui prolungamento centrale raggiunge il corno dorsale a livello midollare o il tronco encefalico a livello craniale. Qui avviene la sinapsi tra il I ed II neurone. A livello spinale nasce la via spinotalamica, che è una via incrociata a livello midollare e giunge fino al talamo. Qui avviene la sinapsi tra il II ed il III neurone e parte la via talamo corticale. A livello della corteccia somato sensoriale si trova la stazione di arrivo della via nocicettiva ma affinché lo stimolo nocivo diventi dolore ed acquisisca le sue caratteristiche sgradevoli e la connotazione di sofferenza, la corteccia somato sensoriale deve stabilire connessioni con altre stazioni encefaliche.

Questa è in modo sommario l’organizzazione anatomica. Vediamo adesso il funzionamento della via del dolore.

Il nocicettore, che normalmente è ad alta soglia di attivazione, può abbassare queste soglia e diventare eccitabile anche per stimoli non dolorosi. Questo fenomeno, che si chiama sensibilizzazione periferica, è causato da sostanze chimiche che si liberano in seguito a processi infiammatori o traumatici. Normalmente dura poco e si esaurisce quando si esauriscono le sostanze che lo hanno provocato o in seguito all’assunzione di farmaci analgesici/ anti infiammatori. Un altro fenomeno che accade più centralmente si verifica nel punto di sinapsi tra I e II neurone. I neuro trasmettitori liberati dal terminale pre sinaptico, se prodotti in grande quantità come avviene in conseguenza di stimoli dolorosi prolungati e continui, eccitano il neurone post sinaptico e permettono con un effetto a cascata il coinvolgimento di altri recettori intra cellulari che a loro volta incrementano l’eccitabilità del II neurone. A questo fenomeno viene dato il nome di sensibilizzazione centrale. Se dura poco il fenomeno si chiama wind-up. Ma se gli episodi di wind-up si ripetono senza esaurirsi spontaneamente, danno luogo ad un fenomeno che si chiama LTP, long term potentiation, che ha la tendenza a durare nel tempo. Sia la sensibilizzazione periferica che centrale sono responsabili di segni e sintomi tipici come l’iperalgesia e l’allodinia , ma anche il riferimento del dolore e l’aumentata grandezza dei territori dove si avverte il dolore. I due fenomeni hanno ovviamente un significato protettivo e quindi se la causa del dolore è riconoscibile ed eliminabile il fenomeno rientra. In caso diverso causerà e manterrà il dolore cronico.

Oltre al fenomeno della sensibilizzazione periferica e centrale, che si aggiunge alla comunicazione tra varie parti encefaliche che permettono di dare una maggiore o minore componente di sofferenza al dolore, esiste un terzo sistema di controllo prevalentemente inibitorio ma anche facilitatorio sul trasferimento dello stimolo doloroso dalla periferia alla corteccia somato sensoriale. Il centro nervoso principale del controllo si trova nel tronco e si chiama RVM , nucleo midollare rostro-ventro-mediale. A sua volta l’RVM è sotto il controllo del PAG , grigio periacqueduttale, che si trova nel ponte. Dall’RVM partono delle fibre nervose inibitorie e facilitatorie che agiscono nel punto di sinapsi tra il I ed il II neurone riducendo o aumentando rispettivamente il passaggio dello stimolo doloroso. La facilitazione ha un significato protettivo e viene esercitata in una fase iniziale per quegli stimoli che pur essendo in grado di eccitare i nocicettori non sono abbastanza intensi da provocare l’allontanamento. Il fascio inibitorio tiene tutto il sistema sotto controllo inibitorio ed a questo livello giocano un ruolo importante diversi neuro trasmettitori e gli oppioidi endogeni. Esiste infine un sistema di inibizione che è ulteriormente in grado di inibire quegli stimoli che hanno superato la barriera posta dalla inibizione tonica tra I e II neurone. Questo fenomeno prende il nome di CPM, conditioned pain modulation.

CARATTERISTICHE CLINICHE DEL DOLORE

Anche se il fenomeno dolore é ancora in via di definizione e molti aspetti devono essere chiariti, abbiamo appreso che a differenza di quanto pensassimo fino a pochi anni fa, la trasmissione del dolore non avviene attraverso un rigido sistema meccanico, bensì attraverso un sistema plastico e dinamico che è in grado di adattarsi e modificarsi in continuo in base alle circostanze esterne. Quindi molto più che un computer, cioè molto più di un sistema rigidamente programmato. Questo fatto ha scardinato le nostre precedenti conoscenze in base alle quali uno stimolo nocivo poco intenso dava sempre un dolore lieve ed uno più intenso ne dava uno più forte. Ed ha anche modificato il nostro atteggiamento di considerare il dolore sempre e comunque un sistema di protezione. Questo atteggiamento ci ha “costretti” nel corso degli anni ad intervenire timidamente nei confronti del dolore temendo di alterare un salvifico sistema di protezione. Ed anche un intervento temporaneo sul dolore era ritenuto spesso pericoloso, quando poteva confondere la diagnosi della malattia che lo provocava o ridurre la possibilità di intervenire rapidamente su questa causa qualora si aggravasse, in quanto il dolore era ed è ritenuto un eccellente ed insostituibile sistema di allarme. In ultima analisi l’atteggiamento basato sul fatto che il dolore fosse sempre e comunque un sistema di protezione ha condizionato l’atteggiamento dei medici ed influenzato le loro scelte terapeutiche. Per tentare di chiarire il fenomeno alla luce delle nuove conoscenze di seguito analizziamo separatamente il dolore acuto e quello cronico.

DOLORE ACUTO

È il dolore che insorge rapidamente e se ben trattato o se la causa che lo ha provocato viene eliminata in poco tempo, guarisce e la situazione ritorna come prima. Esempi di questo tipo di dolore sono il dolore post operatorio o il dolore da infarto o il dolore da colica renale o da trauma accidentale. In questa prima fase il dolore ha certamente un carattere protettivo che è però meglio individuabile nel dolore da infarto che in quello post operatorio. Il carattere protettivo deve essere inteso in maniera limitata. Nell’infarto del miocardio il dolore conduce all’immobilità come misura istintiva per calmare il dolore e l’immobilità permette al cuore di funzionare anche con un flusso ridotto di sangue attraverso le coronarie. Ma se nonostante la riduzione dell’attività il dolore continua, ciò provoca una vasocostrizione simpatica e questo fatto peggiora la condizione che ha causato il dolore. Nel dolore post operatorio poi si stenta a riconoscere il carattere protettivo del sistema ed infatti è diventato ormai obbligatorio il perfetto controllo del dolore nel post operatorio come facente parte integrante di tutti fattori che migliorano il risultato dell’atto chirurgico. Ma oltre al significato protettivo il dolore ne ha anche uno diagnostico. A volte, per esempio, una tipologia di dolore aiuta a fare una corretta diagnosi ed anche uno spontaneo aggravamento o una riduzione del dolore aiutano a prevedere il corso della malattia di base che causa il dolore. Un dolore che non si riduce nonostante l’uso di farmaci analgesici può anche avere un significato prognostico negativo nei confronti della malattia di base che lo provoca. Comunque il dolore acuto è connesso ad una causa scatenante più o meno facilmente riconoscibile ed eliminabile

DOLORE CRONICO

Se il dolore acuto per qualunque motivo prosegue o recidiva per un periodo di tempo superiore a 3 mesi si trasforma in cronico. Questa trasformazione viene agevolata da fenomeni di sensibilizzazione periferica e/o centrale che hanno continuato ad agire durante la fase acuta senza essere stati adeguatamente trattati.

Questo arbitrario criterio cronologico di 3 mesi che serve da spartiacque tra il dolore acuto e quello cronico è un artificio che pur essendo stato adottato nel 2019 dall’OMS nella ultima versione della International Classification of Diseases (ICD-11), ha subito numerose critiche. Inoltre la IASP ha diviso il dolore cronico in primario e secondario. Il primario è definito come malattia in sé ed il secondario è il dolore sintomo di una malattia cronica. Quest’ultimo è organizzato in sei categorie:

1) il dolore cronico correlato al cancro,
2) il dolore cronico post chirurgico o post traumatico,
3) il dolore neuropatico cronico,
4) il dolore cronico secondario alle cefalee sintomatiche ed il dolore cronico secondario orofacciale,
5) il dolore cronico secondario viscerale
6) il dolore cronico secondario muscolo scheletrico.

Anche la divisione del dolore cronico in primario, dolore malattia, e secondario ad una patologia dolorosa cronica, cioè sintomo di una malattia cronica, è stato contestato poiché l’aggettivo cronico viene semplicemente trasferito dalla malattia al dolore. Un’altra maniera meno rigida di intendere il dolore cronico, lo definisce come dolore che persiste dopo la attesa guarigione della causa che lo ha provocato o come dolore che esiste in assenza di un danno tessutale.

Una ipotesi ancora più radicale, criticando il criterio temporale dei 3 mesi inserisce tra il dolore acuto ed il cronico, la categoria del dolore persistente. Quest’ultimo può durare per un tempo lungo o molto lungo anche con remissioni e recidive ma è sempre per definizione un dolore curabile, cioè reversibile con completa regressione e ritorno alla normalità. La sua presenza è ancora connessa, come per il dolore acuto, ad una causa scatenante più o meno facilmente riconoscibile ed eliminabile.

Durante il dolore persistente continuano i fenomeni di sensibilizzazione periferica e/o centrale ma questi sono ancora reversibili. Il passaggio al dolore cornico consisterebbe in una riorganizzazione di alcuni circuiti neuronali che realizzano una sorte di apprendimento del dolore. Stando così le cose, il dolore cronico pur continuando ad essere trattabile per lo più farmacologicamente, non è più guaribile. Quindi non è più possibile un trattamento che riporti il paziente ad una situazione come quella che precedeva l’insorgenza del dolore. Il passaggio da dolore persistente a dolore cronico non avviene in tutti i pazienti e comunque non in tutti nello stesso tempo. In altre parole un paziente può avere un dolore che dura negli anni e rimane sempre dolore persistente nonostante i fenomeni di sensibilizzazione oppure può avere un dolore che da persistente vira alla cronicità nel giro di poco tempo. Quindi probabilmente la cronicizzazione del dolore è un fenomeno geneticamente determinato.

In qualunque maniera si approdi al dolore cronico, questi altera la qualità della vita provocando depressione dell’umore, scarsa qualità e durata del sonno, stanchezza continua, ridotta attività fisica e libido. In generale si assiste ad un grado eccessivamente sproporzionato di disabilità rispetto all’obiettivo danno biologico eventualmente osservabile. È stato anche proposto che il dolore cronico possa essere una patologia del comportamento scatenata da uno stimolo nocivo che provoca dolore. Si è inoltre osservato che la predisposizione alla cronicizzazione del dolore ed alla depressione avrebbe un comune denominatore nella ridotta presenza di dopamina e di altri neurotrasmettitori. Questo dato spiegherebbe i positivi risultati ottenibili nel trattamento del dolore cronico con farmaci che inibiscono la ricaptazione della serotonina e della noradranelina. Od anche con tecniche che come la RTMS (stimolazione magnetica transcranica ripetitiva) aumentano la quantità di dopamina nel putamen.

In ogni caso il dolore cronico va trattato secondo un modello biopsicosociale , tenendo cioè conto oltre che dell’aspetto fisico anche dell’estremo disagio sociale e della depressione. Quindi è auspicabile il ricorso a terapie cognitivo comportamentali (CBT) o la Acceptance and Committment Therapy (ACT).

Il sistema appena esposto, anche se superficialmente ed a grandi linee, ha una grande capacità di autoregolazione ma è anche molto fragile e ci sono molte situazioni cliniche che possono alterarne i meccanismi che da protettivi possono trasformarsi in aggravanti. In altre parole, il sistema dolore funziona bene in situazioni fisiologiche o para fisiologiche ma le patologie infiammatorie o degenerative croniche con il loro input continuo sulla periferia delle vie nervose facilmente lo può trasformare. Quindi non si sbaglia a parlare di dolore malattia poiché l’organizzazione di questo “sintomo” ne fa un complesso sistema autonomo che rappresenta il collettore comune di svariate patologie. Una volta innescato, il sistema dolore si comporta autonomamente secondo logiche la cui finalità ultima è amplificare il segnale affinché arrivi forte e chiaro al cervello il quale, di seguito, dovrebbe permettere all’organismo di allontanare o risolvere la causa che lo ha provocato. Quando questo, come spesso accade, non si può realizzare, la corteccia continua ad essere bombardata da segnali vieppiù intensi che in alcuni soggetti geneticamente predisposti sfociano nella creazione di nuovi circuiti neuronali: il paziente ha appreso il dolore. Si realizza così il dolore cronico virtualmente inguaribile e comunque sganciato dalla causa che lo ha provocato. Probabilmente ha ancora possibilità di essere trattato ricorrendo ad alcuni farmaci gravati però da effetti collaterali spesso intollerabili.

Se queste sono le caratteristiche del sistema, quali sono le ricadute terapeutiche?

  • Tutti i dolori che prevedibilmente possano durare più di pochi giorni devono essere trattati energicamente poiché il sistema dolore lavora indipendentemente dalla causa scatenante. Un paziente con una lombosciatalgia acuta che può esaurirsi spontaneamente in 4-6 settimane di riposo, durante queste settimane se il suo dolore non viene adeguatamente controllato innesca dei meccanismi di sensibilizzazione periferica e centrale che possono favorire il passaggio da dolore acuto a dolore persistente. Se poi questo paziente non riesce ad avere la risoluzione della lombosciatalgia in 4-6 settimane, inizierà un iter diagnostico che allungherà ulteriormente i tempi della presenza di un dolore persistente e potrebbe arrivare ad una procedura capace di eliminare la causa del dolore quando il sistema dolore si è autonomizzato. Questo processo la cui entità non viene quasi mai presa in considerazione potrebbe giustificare gli insuccessi legati ad una chirurgia corretta ma tardiva. Non è un caso che molti sistemi di neuromodulazione antalgica funzionano meglio quanto più precocemente vengono attuati.
  • Quanto detto vale a maggior ragione per i dolori che vengono intercettati nella loro fase di persistenza e non di acuzie.
  • Il dolore va quindi trattato sempre come fenomeno a sé stante, anche quando rappresenta il sintomo di una malattia. Una malattia anche acuta che si accompagna a dolore intenso per giorni o settimane ha la potenzialità di attivare il sistema autonomizzandolo e rendendolo perciò non più controllabile anche quando la malattia che lo ha causato venga risolta.
  • Bisogna adoperare in fase precoce tutti i mezzi a nostra disposizione per controllare il dolore, sia farmacologici che non. Oltre agli ovvi aspetti etici, anche economicamente si ridurrebbero i costi enormi connessi al dolore persistente e cronico sia in termini di ore di lavoro perduto che in prestazioni sanitarie erogate.
  • Il ricorso ai trattamenti interventistici, solitamente mini invasivi, per controllare il dolore, non dovrebbe essere posto in essere in seguito al fallimento di quelli farmacologici. La maggior parte delle metodiche antalgiche interventistiche ha subito un’evoluzione tale che le sue potenziali complicanze in mani esperte non superano gli effetti collaterali di molti farmaci. Occorre che il trattamento antalgico sia sinergico e scelto in base alla fisiopatologia del dolore più che alla sua intensità. Per far ciò occorre la presenza di specialisti in questa materia, la terapia del dolore, che vengano formati o in una specifica Scuola di Specializzazione o attraverso l’organizzazione di Master abilitanti.

La Terapia del dolore paga lo scotto di essere considerata un trattamento sintomatologico che non risolve in maniera definitiva il problema poiché non toglie la causa del dolore. Per tale motivo nella credenza comune gli vengono preferiti trattamenti che risolvono il dolore eliminando la causa. C’è molta confusione e disinformazione alla base di tale atteggiamento e certamente non aiuta a comprenderne il ruolo la denominazione di terapia del dolore. Una disciplina che inizia per “Terapia di” o “Terapia del” è destinata inevitabilmente ad essere considerata un trattamento palliativo dove invece i neurochirurghi o gli ortopedici o gli oncologi, solo per citare le situazioni più frequenti, si accreditano della possibilità di risolvere il dolore eliminandone la causa. Infatti nonostante la presenza di una legge specifica sul dolore (legge 38 del 2010) il terapista del dolore viene quasi sempre contattato quando la causa del dolore non è conosciuta o non può essere eliminata per un qualsiasi motivo. Questo aspetto è tra l’altro responsabile di consulenze tardive visto che per capire che la causa del dolore è sconosciuta o non eliminabile, a volte passano molti anni. E quindi il paziente ha sempre delle modificazioni neuroplastiche del suo sistema nervoso, periferico e centrale, che rendono difficile o impossibile il trattamento. Questo può spiegare il motivo dei risultati a volte modesti del trattamento antalgico.